L'effet blouse blanche et HTA masquée
Dr Stéphane VOGUET
Cardiologue
La mesure de la pression artérielle (PA) au cabinet du médecin peut varier par rapport à la mesure ambulatoire (auto-mesure ou MAPA). C'est ainsi que l'on peut trouver un PA élevée au cabinet (> 149/90mm Hg) mais une PA normale en auto-mesure (< 135/85mm Hg) ou en MAPA (< 135/85mm Hg moyenne diurne), ce qui définit l'HTA "blouse blanche". Alors qu'à l'inverse, on peut mesurer une PA normale au cabinet mais élevée en mesure ambulatoire ; dans ce cas, on parle d'une HTA masquée, définition utilisée pour la première fois par Pickering en 2003.
Dans l'étude SHEAF, il a été décrit dans 23% des cas une discordance entre la mesure ponctuelle au cabinet et l'auto-mesure, dont 11% d'HTA masquée et 22% d'HTA "blouse blanche". D'autre part, selon l'étude OKHUBO, dans une population de patients à haut risque cardio-vasculaire non hypertendus, on méconnaît une HTA dans 16% des cas si l'on ne fait pas de MAPA.
Toutes les études publiées soulignent la valeur pronostique péjorative de l'HTA masquée. L'incidence des évènements cardio-vasculaires est égale à celle d'une HTA non contrôlée, soit un risque multiplié par deux par rapport à celui des hypertendus contrôlés.
L'HTA masquée augmente significativement l'épaisseur de l'intima media, témoignage du retentissement de l'HTA sur la paroi artérielle. La masse ventriculaire gauche est aussi plus élevée que chez les patients normo-tendus.
Quels sont les signes d'alerte qui doivent nous faire penser à une HTA masquée et prescrire une MAPA ou une auto-mesure ?
1 Une PA limite (normale/haute : 140mm Hg de PAS), notée chez 84% des patients présentant une HTA masquée.
2 Le surpoids
3 Le cumul des facteurs de risque (alcool, tabac, insuffisance rénale, diabète)
4 L'atteinte inexpliquée des organes cibles.
Selon différentes études, l'HTA "blouse blanche" représente entre 15 et 30% des mesures élevées au cabinet. Elle est plus fréquente chez la femme, chez les non-fumeurs, chez les personnes âgées et les femmes enceintes. Chez les sujets ayant une HTA "blouse blanche", il n'y a pas d'atteinte d'organe cible et les études longitudinales et méta-analyses n'ont pas mis en évidence un risque cardio-vasculaire significatif en comparaison avec des groupes contrôle de normo-tendus.
Une fois le diagnostic établi, la recommandation européenne est de le confirmer avec un monitoring ambulatoire 6 mois après et une fois/an, car une partie des patients peut évoluer vers une HTA soutenue. Il ne faut pas prescrire un traitement inutile, avec ses conséquences potentiellement délétères surtout pour les personnes âgées.
Pour un patient, le fait de poser ou non un diagnostic d'HTA est un enjeu important qui va individuellement l'étiqueter ou pas comme candidat à un «traitement à vie». Le diagnostic d'HTA ne doit donc pas seulement reposer sur la prise de la PA au cabinet, mais impérativement sur une auto-mesure à domicile ou MAPA.
Dr Marina RABEC