Les infections urinaires à répétition
Dr Xavier ROUBERT
Médecine Interne
On considère une infection urinaire comme récidivante après au moins 4 épisodes en 12 mois.
La clinique des infections urinaires à gérer en ambulatoire se situe entre :
. la pyélonéphrite aiguë compliquée avec des signes de gravité, forme hyperalgique, observance incertaine, vomissements, justifiant une hospitalisation pour traitement IV après documentation par ECBU et hémocultures et pour recherche de complications par écho ou uroscanner,
. et le portage asymptomatique pour lequel les recommandations sont très claires : ne pas traiter.
Une simple bandelette urinaire suffit au diagnostic de cystite. En cas de récidive, le bilan étiologique doit comporter au moins une ECBU. Il sera adapté au cas par cas.
Les cystites récidivantes doivent faire rechercher des causes favorisantes : iatrogénie (diurétiques, IEC, sondages itératifs ou à demeure), une hydratation insuffisante ou inadéquate (efforts intensifs, voyages, énurésie invalidante), un trouble du transit, des rapports sexuels avec miction post-coïtale inefficace ou utilisation de spermicide, une malformation congénitale ou acquise notamment une dysplasie post-partum, une chirurgie urologique, une obésité, un résidu post-mictionnel.
L'infection urinaire chez l'homme est toujours compliquée. Il faut rechercher une prostatite et éviter une prostatite chronique.
Le traitement de la cystite récidivante devrait faire appel à un traitement court, comme pour une cystite simple, après une bandelette urinaire, en veillant à ne pas utiliser toujours la même molécule. En cas d'évolution défavorable, un traitement d'au moins 5 jours est indiqué, comme pour une cystite compliquée, avec ECBU préalable :
Les traitements disponibles sont les suivants :
- Fosfomycine unidose, 3g per os (Monuril®, Uridose®)
- Pivmecillinam (Selexid® 200 mgx3 pendant 5 jours) : pas de résistance croisée avec les beta-lactamines, mais non remboursées.
- Furanes pendant 3 à 6 jours (attention aux effets indésirables hépatiques)
- Cotrimaxazole (Bactrim®), Amoxicilline, C3G pour les infections parenchymateuses (pyélonéphrite ou prostatite) après antibiogramme.
Il faut éviter autant que possible les Fluoroquinolones (FQ), qui entraînent une pression de sélection sur les flores digestives, urinaires, génitales et l'apparition très rapide de résistance aux FQ jusqu'à 12 mois après un traitement. Le taux de résistance aux FQ est actuellement en augmentation.
Se discute, avec réévaluation périodique, un traitement prophylactique (Bactrim® 1cp/j)
Infection urinaire ou génitale ? Il faut penser à rechercher chez les moins de 30 ans ayant eu plusieurs partenaires, même sans symptôme, Chlamydia trachomatis par PCR, et traiter la personne et ses partenaires par 4 cp d'Azythromycine (Zithromax®) 250mg en une prise.
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