Le syndrome confusionnel : une urgence gériatrique
Dr David PIPONNIER
Gériatre
Le syndrome confusionnel est l'urgence gériatrique. Il s'agit de l'expression clinique d'une décompensation cérébrale aiguë. Le taux de mortalité est multiplié par 2 à 3.
Le diagnostic repose sur l'existence de quatre signes cardinaux : installation brutale, perturbation de la conscience, modification du fonctionnement cognitif, affection médicale ou prise de substance.
L'examen physique reprend l'examen classique du sujet âgé et la recherche étiologique commence dès le domicile du patient par le médecin traitant.
L'hospitalisation n'est pas toujours indispensable d'autant plus qu'elle peut aggraver le tableau. Elle est indispensable en urgence si le pronostic vital est engagé, s'il existe une dangerosité du patient pour lui-même ou pour son entourage ou si les examens nécessaires au diagnostic ne sont pas envisageables à domicile. Secondairement si les premières mesures thérapeutiques sont inefficaces, si le patient ne s'hydrate plus ou si l'entourage professionnel et/ou familial ne garantit plus la qualité des soins.
Le diagnostic étiologique est le modèle typique d'une démarche diagnostique gériatrique. Il associe 3 types de facteurs : vieillissement cérébral, les facteurs prédisposants et les facteurs précipitants qui peuvent être nombreux. Le médecin traitant devra s'attacher au domicile à rechercher les facteurs précipitants les plus courants et facilement accessibles à une thérapeutique simple : fécalome, globe vésical, facteurs psychologiques (deuil, changement de cadre de vie), iatrogénie...
Parmi les autres étiologies, on retrouve dans 25 à 50 % des cas une cause infectieuse. Tous les troubles métaboliques, cardio-vasculaires, les affections neurologiques, la douleur aiguë peuvent entrainer un syndrome confusionnel aigu.
L'évolution se fait selon 3 modes : guérison, mort ou chronicisation (démence, dépression). De nombreuses complications peuvent survenir au décours de ce syndrome : troubles métaboliques, troubles neurovégétatifs, chutes, fractures, escarres, démence.
La prise en charge consiste à favoriser l'apaisement que ce soit au domicile ou à l'hôpital. La contention physique doit rester exceptionnelle. La prise en charge médicamenteuse consiste en l'arrêt de toutes les drogues confusiogènes. Il n'existe pas de médicament de la confusion ayant l'AMM, par contre dans certaines situations le médecin peut être contraint de prescrire un psychotrope. On utilisera les benzodiazépines de demi-vie courte ou les neuroleptiques en cas de délire ou d'hallucinations et après échec des mesures non-médicamenteuses.
Le traitement de l'étiologie est la priorité du médecin que ce soit à domicile ou à l'hôpital. La prise en charge de ce syndrome et de sa cause est une priorité absolue influençant l'évolution et l'avenir du patient.
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