La tuberculose en 2009 : BCG, IDR, test interféron. Quoi de neuf ?
Dr François MASSIN
Pneumologue
Objet de nombreuses controverses, le vaccin BCG, n'est disponible que par voie ID. Il a perdu en 2007 son caractère obligatoire pour devenir un vaccin recommandé pour les enfants à risque de développer une tuberculose. Il a été intégré dans un Plan National de Lutte Antituberculeuse ambitieux. Les recommandations, larges, reposent sur des critères sanitaires et socioéconomiques bien précisés dans l'avis du Comité Technique des Vaccinations qui lui est consacré. Il a pour but d'éviter la survenue de formes graves de la maladie : méningite, miliaire. Le risque de cette modification de la politique vaccinale est une insuffisance de vaccination chez les enfants à risque. Un an après sa mise en application, les études tendent à montrer une baisse de la couverture vaccinale dans ces groupes.
L'IDR à la tuberculine (Tubertest® 0,1 ml soit 5 u) est indiquée dans 4 circonstances :
- avant une vaccination BCG. Toutefois les petits enfants peuvent être vaccinés jusqu'à 3 mois sans test préalable
- dans l'enquête autour d'un cas
- comme aide au diagnostic de la tuberculose
- comme test de référence dans le suivi des professions sanitaires et sociales.
On en connaît la faible spécificité et la faible sensibilité. Des tests sérologiques plus performants, permettant de mettre en évidence in vitro une réponse immunitaire du sujet à l'égard du BK, ont été mis au point. Après stimulation par des protéines mycobactériennes, les lymphocytes T spécifiques du BK synthétisent des cytokines de type TH1 et en particulier de l'interféron γ. La détection de l'interféron γ est la base de ces nouveaux tests QuantiFERON-TB et T-SPOT.TB. La Haute Autorité de Santé retient l'utilisation de ces tests dans 4 cas pour le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente (ITL) en remplacement de l'IDR :
- pour les enquêtes autour d'un cas chez l'adulte après 15 ans
- pour les professionnels de santé dans les mêmes conditions que l'IDR
- comme aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose maladie
- avant la mise en route d'un traitement par antiTNF α.
D'autres indications nécessitent, pour être retenues, des travaux complémentaires.
Il s'agit là probablement d'une avancée facilitant le diagnostic d'ITL et la mise sous traitement des patients qui en sont atteints. C'est un enjeu de santé publique qui devrait permettre de mieux contrôler la maladie tuberculeuse.