Nouveaux traitements dans le cancer localisé de la prostate
Pr Luc CORMIER
Urologue
Il y a quelques années encore le cancer de la prostate localisé était traité soit par prostatectomie totale, soit par radiothérapie externe, soit par simple surveillance chez les sujets âgés.
Puis sont apparus, la prostatectomie radicale cœlioscopique, la radiothérapie externe conformationnelle avec ou sans modulation d'intensité, la curiethérapie de prostate et les ultrasons focalisés de haute énergie. Le futur, mais déjà en route, est la prostatectomie totale robot-assistée, la radiothérapie externe prenant en compte les mouvements de la prostate (gating, tracking, cyberknife...), le haut débit de dose en curiethérapie de prostate (HDR), la thérapie photodynamique vasculaire, la surveillance active...
En résumé :
- l'approche cœlioscopique de la prostatectomie totale a permis de diminuer le syndrome hémorragique, la durée de sondage, la durée d'hospitalisation, la morbidité générale, les douleurs et le risque de sténose anastomotique. Le contrôle carcinologique, la préservation de la continence et de la fonction érectile semblent identiques à la chirurgie ouverte. Le principal inconvénient reste un apprentissage difficile
- l'approche robotique permet par une vision tridimensionnelle, par des instruments avec articulations intracorporelles et par une moindre fatigue pour le chirurgien des mouvements plus précis. Le contrôle carcinologique, la préservation de la continence et de la fonction érectile sont encore en évaluation mais semblent prometteurs. L'inconvénient majeur reste le coût et une place privilégiée du robot pourrait concerner les "sujets difficiles" ou les "sujets jeunes" pour la préservation sexuelle
- la radiothérapie externe, par les différentes techniques énumérées (cf. supra) améliore la dose reçue par la prostate gage d'efficacité tout en épargnant le plus possible les organes de voisinage diminuant ainsi les effets "post-radiques"
- la curiethérapie qui consiste à mettre en place à travers le périnée sous contrôle échographique trans-rectal des sources radioactives directement dans la prostate permet pour les cancers à faible risque d'avoir des résultats carcinologiques comparables aux autres techniques tout en ayant des résultats sur l'érection et l'incontinence parmi les meilleurs (à noter l'existence de troubles mictionnels fréquents mais temporaires). Il reste cependant le problème de la prise en charge délicate des récidives tout comme après radiothérapie, d'où l'importance de la sélection des patients
- les ultrasons focalisés de haute énergie ou HIFU se réalisent par voie endorectale, sous contrôle échographique et permettent d'obtenir une nécrose de la prostate par la chaleur. Les résultats sont encore en évaluation. La continence et la fonction sexuelle sont sans doute moins bien préservées qu'après curiethérapie, mais les HIFU peuvent être répétés en cas d'échec carcinologique
- très brièvement, certains traitements d'avenir seront peut être le laser interstitiel avec photosensibilisation ou encore la curiethérapie à haut débit pour certains cancers. La cryothérapie, technique américaine n'est quasiment pas présente en France et ne semble pas présenter de réels avantages par rapport aux HIFU
- dans les nouveaux traitements, la surveillance active doit être présentée, l'objectif principal n'est pas de ne pas traiter, mais de traiter quand cela est nécessaire ou de décaler le traitement permettant ainsi aux patients d'avoir une qualité de vie préservée le plus longtemps possible. Les écueils actuels sont la difficulté d'identifier les cancers à très faibles risques (même si l'on sait qu'ils existent !) d'où une possible perte de chance et la nécessité, en cas d'évolution de la maladie, de proposer des traitements plus agressifs que ce qui aurait pu être proposé initialement.