Ganglion sentinelle, qu'est ce que c'est ?
Dr Christophe BOICHOT
Médecine Nucléaire
Contexte - Définition
Les cancers solides présentent habituellement un potentiel de dissémination métastatique par voie lymphatique. Dans ce cas, il a été montré, notamment pour le mélanome et le cancer du sein, que le drainage lymphatique tumoral se fait de façon séquentielle, c'est à dire que les cellules métastatiques empruntent un canal lymphatique, envahissent le premier ganglion rencontré, puis, de proche en proche, les ganglions suivants de la chaîne ganglionnaire.
Dans ce modèle, le premier relais ganglionnaire, qui reçoit un drainage lymphatique direct depuis la tumeur, est appelé «ganglion sentinelle» (GS), car il est le plus à risque d'atteinte métastatique en cas de dissémination lymphatique des cellules tumorales.
Il est important de noter que, pour une seule tumeur, il peut exister plusieurs ganglions sentinelles : en effet, le drainage lymphatique d'une tumeur peut se faire en direction de plusieurs aires ganglionnaires (par exemple vers la chaîne axillaire et la chaîne mammaire interne homolatérales pour un cancer du sein), et peut également se faire, au sein d'une même aire ganglionnaire, par plusieurs canaux lymphatiques.
Détection du ganglion sentinelle
Actuellement, il existe deux méthodes principales d'identification du GS.
La méthode colorimétrique consiste en une injection péritumorale d'un colorant bleu au moment de la chirurgie : pendant la dissection de l'aire ganglionnaire, le chirurgien peut ainsi visualiser le canal lymphatique et le ganglion sentinelle qui sont colorés en bleu.
La méthode isotopique (lymphographie isotopique) consiste en une injection péritumorale d'un traceur lymphotrope faiblement radioactif dans les heures précédant la chirurgie ganglionnaire : le chirurgien identifie alors le GS en peropératoire à l'aide d'une sonde Gamma qui permet de repérer la radioactivité (la sonde émet un son d'autant plus intense que l'on s'approche du ganglion qui a capté le traceur radioactif).
Les deux techniques de détection peuvent être combinées.
Applications
L'identification du GS est utilisée couramment pour la prise en charge des patientes avec un cancer du sein de petite taille (généralement < 15-20 mm) sans signe d'atteinte ganglionnaire. Chez ces patientes, dont le risque d'atteinte ganglionnaire métastatique est d'environ 30%, il est réalisé une biopsie sélective du GS : si celui-ci n'est pas envahi, il n'est pas réalisé de curage axillaire complet. Il a été démontré que cette stratégie permet de déterminer correctement le statut ganglionnaire et de réduire considérablement les complications potentiellement liées au curage axillaire (notamment la survenue d'un lymphoedème du membre supérieur).
Pour le mélanome, la lymphographie isotopique permet d'identifier les territoires de drainage lymphatique qui peuvent être inhabituels, notamment en cas de mélanome du tronc ou de la tête, et ainsi orienter la surveillance clinique et radiologique. La biopsie sélective du GS peut également être réalisée afin d'obtenir un staging ganglionnaire à visée pronostique, mais sa pratique reste limitée à des patients inclus dans des protocoles.
La technique du GS a également été proposée pour d'autres cancers solides (verge, vulve, cancers ORL, prostate,....) mais, dans ces indications, elle reste réservée à des centres spécialisés.