Syndrome inflammatoire chez un patient de plus de 80 ans
Pr Jean-François BESANCENOT
Médecine Interne
Classiquement défini par une élévation de la VS associée à des modifications des protéines de l'inflammation (PI), CRP et fibrinogène essentiellement, le syndrome inflammatoire (SI) est particulièrement fréquent après 80 ans, et volontiers prolongé.
Le seuil pathologique de la VS, fixé après 60 ans à 20 mm 1ère heure chez l'homme et 25 chez la femme, reste valable à cet âge, mais les facteurs confondants sont plus fréquents, notamment l'anémie ou l'élévation mono ou poly-clonale des gammaglobulines, d'où l'intérêt de l'électrophorèse des protéines sériques. De même, les PI peuvent être modifiées par divers facteurs intercurrents. Une hypoalbuminémie, une anémie normo ou microcytaire arégénérative avec hyperferritinémie, une thrombocytose modérée sont particulièrement fréquentes.
Indépendamment de sa cause, un SI important peut avoir très rapidement des conséquences désastreuses chez un vieillard fragile : hypercatabolisme avec anorexie, dénutrition, fonte musculaire, risque de thrombose veineuse nettement majoré... Ceci impose une enquête étiologique rapide et pragmatique.
Celle-ci peut être difficile en raison d'un contexte poly-pathologique fréquent avec plusieurs causes potentielles ou intriquées («embarras du choix»), ou du manque de signes typiques d'orientation. La fièvre peut être absente, même au cours d'une affection «hyperthermiante». L'imputabilité de certains signes cliniques (arthralgies) ou biologiques (CBU) est souvent douteuse, et de nombreuses anomalies décelées en imagerie d'interprétation incertaine («incidentalome»). Il est en outre exclu de faire subir à des patients très âgés et fatigués certains examens invasifs, ce qui peut conduire légitimement à limiter ou interrompre l'enquête.
Parmi les causes classiques de SI, on privilégie la recherche d'un foyer infectieux : pneumopathie favorisée par les fausses-routes, tuberculose, endocardite, prostatite, diverticulite, colite à Clostridium, surinfection de prothèse... Au cours des cancers et des hémopathies, le SI est rarement isolé. Les maladies inflammatoires et systémiques peuvent être de présentation fruste ou atypique : maladie de Horton et PPR surtout, maladie thrombo-embolique veineuse, arthropathie micro-cristalline, anévrisme ou dissection aortique, emboles de cholestérol.... Dans ce contexte, la stratégie diagnostique à adopter devant un SI inexpliqué doit être réfléchie et individualisée. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la biopsie d'artère temporale font partie des examens de 2ème intention les plus rentables.
En cas d'altération de l'état général, une prise en charge nutritionnelle rapide, la prévention des complications de décubitus et de la perte d'autonomie doivent être privilégiées, de même que le traitement de l'anémie et des autres symptômes associés. Une antibiothérapie probabiliste, une corticothérapie d'épreuve sont licites dans certains cas.