Prise en charge de l'HTA du sujet âgé
Dr Marina RABEC
Néphrologue
La prise en charge de l'HTA chez le sujet de 80 ans ou plus est complexe car plusieurs réflexions entrent en jeu au moment d'initier ou suivre un traitement antihypertenseur.
Nous ne pouvons pas nous appuyer sur beaucoup de recommandations en la matière. Celles de l'HAS étant suspendues, nous sommes en attente de nouvelles recommandations. Aucune de celles qui existent ne fixent de limite d'âge.
Avant de prescrire un traitement, on doit se poser plusieurs questions :
- Quelles sont les caractéristiques de l'HTA chez le sujet âgé ?
- Comment faire le diagnostic d'HTA dans cette population ?
- Quel est le seuil de PA pour initier un traitement ?
- Faut-il traiter tous les patients hypertendus âgés de plus de 80 ans ?
- De combien doit-on diminuer la PA ?
- Quel traitement antihypertenseur choisir pour ce groupe de patients ?
- Comment suivre ces patients ?
Avec l'âge, l'incidence d'HTA augmente comme conséquence de la rigidité vasculaire, cette HTA est essentiellement systolique pure, avec une différentielle et une pression centrale élevées (dans les recommandations européennes 2007 la vitesse d'onde de pouls et la pression centrale figurent comme facteurs de risque cardiovasculaire). Une simple prise de PA au cabinet ne suffit pas pour faire le diagnostic chez ce groupe de patients. L'auto mesure de la PA et/ou la MAPA peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic.
Le traitement de l'HTA chez les patients âgés réduit de 30 % les AVC non mortels, de 64 % l'incidence d'insuffisance cardiaque congestive, de 21 % les complications cardiovasculaires et la mortalité toutes causes confondues.
Il existe un niveau de preuve suffisant pour affirmer que chez le patient octogénaire, on doit traiter à partir d'une PA de 160 mm Hg avec l'objectif de la diminuer à moins de 150 mm Hg en absence d'une hypotension orthostatique. En raison d'une différence interindividuelle importante en terme d'état de santé chez les sujets âgés, il est difficile de donner une recommandation qui puisse s'adapter à tous les patients. La décision est individuelle et dépend de l'espérance de vie, la qualité de vie, l'existence de comorbidités, l'atteinte d'organes cibles et du risque iatrogène. L'évaluation du patient âgé hypertendu ne diffère pas des patients plus jeunes mais avec la particularités qu'il est nécessaire d'y ajouter l'évaluation de la fonction cognitive. Le MMSE doit faire partie d'un examen de routine dans l'évaluation d'un patient âgé hypertendu.
Afin d'éviter les complications iatrogènes (dégradation de la fonction rénale, déshydratation, hyperkaliémie, etc...), le choix du traitement antihypertenseur doit tenir compte de la comorbidité. Dans tous les cas, la diminution de la PA doit se faire très lentement et progressivement avec une surveillance médicale rigoureuse.