Abus et dépendance à la cocaïne : quelles prises en charge ?
Dr Jean-François CANNARD
Médecin Généraliste
Au début des années 1980 la cocaïne a commencé à envahir les Etats-Unis devenant progressivement un véritable problème de santé publique. Parallèlement l'évolution de sa consommation s'est faite progressivement en Europe.
En France, si la consommation de cocaïne est longtemps restée modérée et largement devancée par celle des opiacés, depuis les années 1990, l'augmentation de l'usage de cocaïne représente une rupture dans histoire de ce produit.
Actuellement, nous assistons à un élargissement de la diffusion de la forme chlorhydrate de cocaïne (poudre) mais aussi à l'émergence de la forme basique (free base et crack). Elle peut être consommée par voie intra nasale (sniff), fumée (crack, free base) ou plus rarement injectée par voie intraveineuse. Le chlorhydrate de cocaïne était autrefois plutôt réservé à la consommation des milieux aisés et le crack à une population complètement désinsérée. Aujourd'hui, la donne s'est modifiée, car nous retrouvons des consommateurs dans toutes les catégories sociales. Par ailleurs, il n'existe pas qu'un seul type de consommateur mais plusieurs types d'usages : le récréatif, l'abuseur, le dépendant, le poly-dépendant...
L'Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT) a estimé à environ 250 000 personnes le nombre d'usagers occasionnels de Cocaïne, toutes les substances psychoactives les modes de consommations vont se situer soit dans l'abus, soit dans la dépendance.
Le tableau clinique de l'abus et de la dépendance est à rapprocher de celui des addictions, trois particularités sont cependant à souligner.
- L'importance du craving (envie incontrôlable de reconsommer) qui s'installe rapidement et de façon très intense dans les suites d'euphorie et des effets stimulants liés à l'intoxication de la cocaïne.
- La fréquence et la gravité des complications somatiques pouvant survenir dès les premières consommations. Elles sont dominées par les complications cardiovasculaires (troubles du rythme et dysfonctionnement du ventriculaire gauche, infarctus et ischémie myocardique), neurologiques (état de mal convulsif, accidents vasculaires cérébraux) et les complications ORL par leur fréquence liées au mode de prise (perforation et nécrose de la cloison nasale).
- Troubles psychiatriques sévères en particulier de type psychotique et importance des co-morbidités psychiatriques (troubles bipolaires, troubles anxieux, troubles dépressifs et pathologie psychotique).
Dans ce contexte, le repérage et la prise en charge conjointe ou l'orientation vers les structures spécialisées des patients souffrant d'addiction à la cocaïne, deviennent une priorité en santé publique.
Il persiste cependant un certain nombre de freins afin de permettre un repérage et une prise en charge plus adaptée des patients «addicts» à la cocaïne, ces freins sont peut être de trois ordres :
- Le produit cocaïne et surtout la gravité de ses effets sur le plan somatique, psychiatrique et addictif restent peu connus des acteurs de soin.
- La représentation d'un usage contrôlé sans risque de dépendance dans un contexte récréatif avec une sous évaluation de la souffrance liée à l'addiction à la cocaïne.
- Les traitements pharmacologiques et immuno-thérapiques, encore au stade de l'expérimentation, rendent leur utilisation difficile en pratique courante, car n'étant pas validés et les outils utilisés en addictologie (TCC, entretiens motivationnels), demeurent peu connus des praticiens.