Les nouveaux anticoagulants oraux anti IIa anti Xa
Dr Fabienne VOLOT
HémoBiologiste
De nouveaux anticoagulants actifs par voie orale, issus de la synthèse chimique et dirigés vers une cible spécifique principalement la thrombine ou le FXa, ont été développés et sont maintenant disponibles dans certaines indications : prévention du risque thromboembolique en chirurgie orthopédique majeure, prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (pour le dabigatran et le rivaroxaban), traitement des thromboses veineuses profondes et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire (EP) (pour le rivaroxaban). Ces molécules ont en commun un mode d'action rapide (2h), une pharmacocinétique et pharmacodynamie prévisibles et reproductibles, l'absence d'interaction alimentaire.
Les Anti Xa : rivaroxaban : Xarelto®, apixaban : Eliquis® sont des inhibiteurs directs, compétitifs, sélectifs et puissants du FXa. Ils agissent sur le FXa libre et sur le FXa lié au complexe prothrombinase. Leur demi-vie est de 5 à 9h chez le sujet jeune et de 11 à 13h chez le sujet âgé pour le rivaroxaban, de 10 à 14h pour l'apixaban.
Le dabigatran est un inhibiteur direct, puissant et réversible de la thrombine. Il agit sur la thrombine libre et sur la thrombine liée au thrombus.
A ce jour, il n'y a pas de surveillance biologique de routine proposée pour ces nouvelles molécules. Elles peuvent influencer de nombreux tests de coagulation. Des tests disponibles dans les laboratoires spécialisés peuvent être utilisés ponctuellement dans les situations à risque. Les facteurs de risque de surdosage ou de saignements sont : le sujet âgé (>75 ans), l'insuffisance rénale, le faible poids corporel, certaines comorbidités et certaines interactions médicamenteuses.
L'information délivrée au patient avant de débuter le traitement est essentielle. Le respect du bon usage de chacune de ces molécules est fondamental ainsi que le respect strict des contre-indications, et une grande vigilance vis-à-vis des interférences médicamenteuses spécifiques vis-à-vis des inhibiteurs et inducteurs de la P-gp (anti Xa et anti IIa), et du cytochrome P3A4 (anti Xa).
La prise en charge en cas de chirurgie programmée commence à être codifiée. Pour une chirurgie à faible risque hémorragique, il est proposé de suspendre le traitement 24h avant le geste et de le reprendre 24h après.
En cas de chirurgie à risque hémorragique modéré ou élevé, il est proposé d'interrompre le traitement 5j avant la chirurgie et si le risque de thrombose est important de faire un relais par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire.
Pour une chirurgie à réaliser en urgence, l'heure de la dernière prise doit être connue. La chirurgie doit être retardée au maximum «sans faire perdre de chance» au patient.
La prise en charge des patients avec saignements majeurs est un réel défi, l'expérience clinique étant très limitée. Il n'existe pas à ce jour d'antidote spécifique ou de traitement «correcteur» validé. Il n'existe pas de recommandations publiées. Il est proposé à ce jour d'arrêter la molécule, de recourir à un avis spécialisé pour envisager un éventuel traitement de «sauvetage» faisant appel selon la symptomatologie hémorragique, le type d'ACO soit à des concentrés de complexe prothrombinique, à du FVII activé, à des concentrés de complexe prothrombinique activé, ou à une dialyse....
Ces nouvelles molécules apparaissent très prometteuses : actives par voie orale, efficaces, faciles d'utilisation, d'action rapide, moins contraignantes en matière de surveillance biologique, ayant des interférences médicamenteuses plus limitées que les AVK. L'expérience pratique dans le maniement de ces nouveaux anticoagulants, l'éducation du patient et le respect du bon usage de ces molécules sont essentiels à leur développement dans la «vraie vie» particulièrement en traitement curatif.
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