Prothèse valvulaire aortique par voie percutanée

photo bouchot olivierDr Olivier BOUCHOT
Cardiologue (voir l'intégralité de la communication)

photo eicher jean christopheJean-Christophe EICHER
Cardiologue (voir l'intégralité de la communication)

Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est la valvulopathie la plus fréquente dans le monde occidental et une augmentation de sa prévalence est attendue avec le vieillissement de la population. On estime que 5% des adultes de plus de 75 ans présentent une sténose aortique modérée à sévère dont l'évolution naturelle progresse rapidement dès l'apparition des symptômes. Le pronostic du RAC symptomatique est sombre avec une médiane de survie de 2 à 3 ans.
Le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical par sternotomie sous circulation extracorporelle (CEC) est le traitement de choix. Cependant on estime que près d'un patient sur 3 porteur d'un RAC sévère ne peut être opéré en raison d'un risque chirurgical trop élevé lié à l'âge et aux comorbidités. Chez ces patients, le RVA percutané, également appelé RVA par cathéter (transcatheter aortic valve implantation TAVI), représente une alternative très prometteuse.
Il s'agit de bioprothèses montées sur un stent. Il existe actuellement 2 prothèses implantables par cathéter : une valve expansible par ballonnet (Edwards-Sapien), et une valve auto-expansible (CoreValve). Différents types de voie d'abord sont possibles. La voie fémorale est privilégiée si le réseau artériel est compatible ; les autres alternatives sont la voie apicale (minime incision intercostale), sous-clavière, voire trans-aortique.
Les candidats potentiels au TAVI sont ceux chez qui la chirurgie conventionnelle est contre-indiquée ou présente un haut risque. Ils doivent être symptomatiques et avoir une espérance de vie > 1 an. Il s'agit d'une décision collégiale impliquant le chirurgien, l'anesthésiste, le cardiologue, le patient et sa famille. L'avis du médecin traitant et du gériatre sont très utiles.
Le bilan de faisabilité comprend une évaluation des axes vasculaires, de l'anneau aortique, de l'aorte ascendante et des artères coronaires. La mesure de la taille de l'anneau est une étape essentielle, elle doit être au minimum de 18 mm, et au maximum de 27,5 mm.
La procédure est réalisée dans une salle dédiée équipée d'un système de radiologie interventionnelle et dotée de tout l'environnement chirurgical. Elle se pratique généralement sous anesthésie générale. La valve native est pré-dilatée par un ballonnet, la prothèse implantée après vérification soigneuse de sa position par rapport à l'anneau et aux ostia coronaires. Des contrôles par angiographie et échocardiographie transœsophagienne vérifient la position du stent et la présence éventuelle de fuites paraprothétiques. Les complications potentielles sont la malposition avec risques de désinsertion, d'insuffisance aortique ou d'obstruction d'un tronc coronaire, l'hémopéricarde par dissection, rupture de l'anneau ou perforation ventriculaire, les accidents vasculaires cérébraux, la fibrillation ventriculaire, les complications de la voie d'abord vasculaire. L'environnement mixte, chirurgical et de cardiologie interventionnelle, est un gage de sécurité, en sachant qu'il faut être préparé à «convertir» la procédure par une CEC, ou à réaliser une angioplastie coronaire en urgence.
Cette technique est appelée à un large développement dans les années à venir, car elle représente une opportunité unique pour les patients inopérables, et une alternative pour les malades à très haut risque chirurgical.


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