Les associations des anti-agrégants et AVK ; quelles indications et contre-indications ?
Dr Stéphane MOUROT
Cardiologue
L'association d'un anticoagulant avec un, voire deux antiagrégants plaquettaires est fréquente afin d'obtenir une meilleure efficacité anti thrombotique, mais au prix d'un risque hémorragique accru. Elle concerne 40% des sujets ayant un traitement AVK. Le risque de saignement majeur est multiplié par deux par rapport à l'aspirine seule, par trois avec l'association AVK-clopidogrel et par trois à cinq en cas d'association AVK et 2 antiagrégants plaquettaires. Il n'y a pas de recommandations consacrées exclusivement au traitement anti thrombotique avec des divergences entre divers textes de recommandations émanant de sociétés savantes différentes ou même au sein de la même société savante.
La raison principale de l'association est la concomitance d'une maladie coronaire et d'une situation nécessitant des AVK notamment la fibrillation auriculaire. Les recommandations de l'ESC pour l'anti coagulation après stent recouvert chez un patient en FA à risque hémorragique faible à intermédiaire, préconisent une anti coagulation triple pendant 6 mois avec un AVK (INR entre 2 et 3) 100 mg d'aspirine et 75 mg de clopidogrel.
En pratique, les situations en pratique ouvrant les indications d'association des antiagrégants et AVK sont :
- patient avec condition justifiant un AVK et une autre condition justifiant un antiagrégant,
- patient ayant une atteinte justifiant à elle seule l'association,
- patient avec un traitement AVK présentant un évènement thrombo-embolique.
L'essentiel reste le jugement clinique et l'évaluation du rapport bénéfice-risque chez chaque patient. Il faut limiter le plus possible l'utilisation des stents actifs chez les patients traités par AVK.
L'arrivée sur le marché de nouveaux anticoagulants va changer probablement dans les mois à venir les habitudes de prescriptions facilitant le suivi par rapport aux AVK. Il s'agit des antithrombines (dabigacran) et anti Xa (apixaban et rivaroxaban).
Leurs associations devraient être également précisées par nos sociétés savantes.
Voir l'intégralité de la communication