Nouvautés en anticoagulation
Dr Emmanuel DE MAISTRE
Hémobiologiste
Les traitements anticoagulants se sont limités pendant de longues années, aux antagonistes de la vitamine K (AVK) et aux héparines (non fractionnée ou HNF, de bas poids moléculaire ou HBPM) avec le risque hémorragique sous-jacent, les difficultés bien connues d'équilibration de l'INR (AVK), la contrainte d'une administration parentérale et la survenue de thrombopénie à risque thrombotique (héparines).
Avec fondaparinux (Arixtra®) s'est ouvert la voie des anticoagulants sans surveillance biologique. Le produit est prescrit en préventif comme en curatif, après avoir pris soin de vérifier la fonction rénale, comme pour les HBPM. Si l'absence de contrôle plaquettaire est justifiée (risque thrombopénique exceptionnel pour ne pas dire inexistant), l'absence de test biologique pour apprécier le niveau d'anticoagulation peut compliquer la prise en charge d'un saignement ou d'un geste invasif en urgence (absence d'antidote), mais le problème se pose rarement car la prescription est limitée dans le temps (relais par AVK en cas de traitement anticoagulant prolongé).
La commercialisation récente du dabigatran (Pradaxa®) et du rivaroxaban (Xarelto®) ouvre la voie des nouveaux anticoagulants oraux, d'action directe, sur un facteur-cible de la coagulation (facteur IIa ou thrombine pour dabigatran, facteur Xa pour rivaroxaban). Leur utilisation se limite pour le moment à la prévention anticoagulante en orthopédie (PTH, PTG). Mais avec les premiers résultats prometteurs dans d'autres situations cliniques (accident thromboembolique, fibrillation auriculaire), une transformation du traitement anticoagulant au long cours s'annonce ; il faut toutefois savoir que ces nouvelles molécules sont actuellement proposées sans surveillance biologique et sans antidote ...
Les AVK vont probablement avoir de la concurrence (enfin !), mais il convient de ne pas aller trop vite. Ce d'autant que pour les traitements AVK, des évolutions notables sont intervenues récemment :
- recommandations de l'HAS concernant la gestion des surdosages, d'un saignement et d'un geste invasif sous AVK (2008)
- mise en place d'une aide locale (« cliniques des AVK ») sous l'impulsion de nos collègues de Toulouse et de Grenoble, mais difficiles à développer sans crédits alloués à cette activité
- autorisation des moniteurs portables d'automesure de l'INR chez les enfants (prélèvement en capillaire), à la condition d'une formation préalable de l'enfant et des parents et d'un suivi régulier par un cardio-pédiatre (2008). Les résultats de l'étude de suivi d'INR avec ce type d'appareil chez les adultes après la pose d'une prothèse valvulaire cardiaque sont attendus pour septembre 2010.