Alternative du traitement du syndrome cardio-rénal
Prof. Cécile Courivaud
Service de Néphrologie, dialyse, transplantation CHU Besançon
Le syndrome cardio-rénal (SCR) est une entité physiopathologique complexe affectant le cœur et les reins dans laquelle la dysfonction aiguë ou chronique d’un des 2 organes peut induire une dysfonction aiguë ou chronique de l’autre organe. La prévalence du SCR augmente progressivement dans les pays industrialisés principalement en lien avec le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de patients insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux. La présence d’un SCR est un facteur prédictif de mortalité et d’hospitalisations répétées à 1 an. La physiopathologie regroupe les mécanismes suivants : (1) Hyper-activation du Système Rénine Angiotensine Aldostérone (vasoconstriction périphérique, une rétention hydro-sodée par le blocage de la natriurèse et une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) et du système nerveux sympathique (sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline) ; (2) Congestion veineuse altérant progressivement le DFG et aggravant la résistance aux diurétiques faisant alors rentrer le patient dans le cercle vicieux de l’activation dérégulée du SRAA et du SNS; (3) Inflammation et stress oxydatif avec progression des maladies rénales et cardiaques.
Les thérapeutiques actuelles reposent sur la restauration d’une hémodynamique cardiaque principalement par le biais du contrôle de la balance hydro-sodée (restriction hydro-sodée, diurétiques) et par la prévention des facteurs de progression de l’insuffisance cardiaque et rénale chronique. En cas de résistance aux diurétiques, d’effets métaboliques indésirables et/ou d’hospitalisations itératives pour syndrome œdémateux, le recours à un traitement complémentaire par ultrafiltration (UF) chronique est actuellement de plus en plus débattu. L’UF peut alors être veino-veineuse ou péritonéale. La dialyse péritonéale (DP) est une technique extrarénale utilisant le péritoine comme membrane d'échange entre le sang chargé de déchets et un liquide stérile introduit de façon répétitive dans l'abdomen. Cette technique comme toute technique de dialyse a 2 objectifs, l’épuration des toxines urémiques et l’UF. C’est une technique ambulatoire, réalisée au domicile par le patient lui même ou avec l’aide d’une tierce personne (famille, IDE). Dans le SCR, la DP est alors utilisée pour sa possibilité de réaliser de l’UF de manière douce et quotidienne. A titre d’exemple, un patient présentant une insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques et un DFG à 30mL/mn obtiendra en recourant à l’UF péritonéale (1 « échange péritonéal » par jour, 3 à 5j par semaine) une UF hebdomadaire moyenne de 2 à 4L correspondant à une extraction sodée hebdomadaire moyenne de 15 à 35g. Cette technique est bien sûre utilisée en association au traitement médical optimal. Elle a montré des résultats encourageants en terme d’efficacité à la fois sur la symptomatologie fonctionnelle (stade NYHA) et la diminution nette du nombre d’hospitalisations évoquant une amélioration de leur qualité de vie. Par ailleurs, aucun sur-risque notamment infectieux n’a été observé au sein des cohortes de patients avec SCR en DP.
Dialyse peritoneale.pdf (2 MB)