Thrombopénie : quelles causes évoquer ?
Audia Sylvain, 30ème Printemps médical de Bourgogne
Découverte de façon fortuite ou en présence de manifestations hémorragiques (purpura pétéchial, ecchymoses, épistaxis, bulles hémorragiques intrabuccales, méno/métrorragie, rectorragies….), la thrombopénie est de causes multiples.
En l’absence de saignement, la première étape consiste à éliminer une fausse thrombopénie (frottis sanguin, dosage sur tube citrate).
Trois urgences doivent être éliminées:
1) une leucémie aiguë, évoquée en présence de blastes au frottis sanguin,
2) une coagulation intravasculaire disséminée, évoquée devant un saignement en nappe en présence de troubles de coagulation (TP, TCA, fibrogène).
3) Exceptionnellement, il s’agira d’une microangiopathie thrombotique (signes neurologiques ou rénaux, hémolyse mécanique).
Une fois ces urgences rapidement éliminées, une thrombopénie iatrogène est recherchée en précisant le mode d’installation (rechercher les numérations antérieures) et l’historique médicamenteux (penser à l’héparine, les IPP, l’acide valproïque…).
En présence d’une hépatopathie, les signes d’hypertension portale font évoquer un hypersplénisme, qu’une échographie abdominale pourra confirmer.
La découverte d’adénopathies ou d’une splénomégalie oriente vers une hémopathie maligne, et fait pratiquer une imagerie et des explorations médullaires.
L’examen clinique étant souvent normal, un bilan biologique systématique doit être pratiqué, comprenant les sérologies VIH, VHB et VHC ainsi qu’un bilan hépatique. Le dosage de TSH permet d’éliminer une dysthyroïdie. L’électrophorèse des protéines sériques et le dosage des anticorps antinucléaires peuvent orienter vers une thrombopénie immunologique, tandis que la recherche d’anticorps antiplaquettes n’est pas utile.
En présence d’une anémie macrocytaire, une carence en vitamine B12 ou folates est recherchée.
Chez un sujet de plus de 60 ans, une thrombopénie isolée ou associée à d’autres cytopénies fait évoquer un syndrome myélodysplasique et réaliser un myélogramme et un caryotype médullaire.
Le diagnostic de thrombopénie immunologique (purpura thrombopénique immunologique) reste un diagnostic d’élimination. Elle peut être primitive ou secondaire (maladies auto-immunes, déficit immunitaire, hémopathies,…) et doit être évoquée à tout âge.
Enfin, chez une femme enceinte, asymptomatique, la thrombopénie gestationnelle idiopathique est évoquée devant une thrombopénie supérieure à 70 G/L apparaissant au cours du deuxième trimestre. Dans le cas contraire, un bilan est étiologique est requis.